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1. 氏名／　　　　　　　     （　　フリガナ　　）　　　　性別／　
2. 所属、職／　
3. 連絡先／　 E-mail:
 　　　　　　 TEL　 :
              FAX   :
4. 用務内容・実験課題番号／　大強度陽子加速器計画に関する打ち合わせ
　　　　　　　　　　　　　　 大強度陽子加速器計画推進部・員等旅費
5. ＫＥＫ内連絡担当者名／　岩本由美子　5260
 　　　　　　　　　　　　　yumiko.iwamoto@kek.jp
6. 出張日程／平成１６年５月　　日（　）〜５月　　日（　）　泊　日
7. 機構旅費支給の有無／
   航空機利用の有無／
8. 宿泊希望／平成１６年５月　　日（　）〜５月　　日（　）　泊　日
9. 希望部屋
         第１希望：シングル（バス、トイレ付き）
         第２希望：シングル（バス、トイレ無し）
         第３希望：ツイン
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