氏名（ふりがな)：________________________（__________________________）

　性別：（男・女）、　年齢：______歳

所属：__________________________________________________________________

　職場連絡先：TEL________________________、E-mail________________________

　緊急連絡先：TEL________________________（　　　　　　　　　　　　　　）

　参加種目：（ロング・ショート・リレー）

　　　リレーの場合、メンバー名：（各自別途申し込みを行なって下さい。）

　　　（スイム：____________、バイク：____________、ラン：____________）

予想タイム（自分の分のみ記入）

　　スイム：___________分、 バイク：___________分、 ラン：_________分

　抱負：_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

KEK トライアスロン 2001 に参加費をそえて申し込みます。

　　　　傷害保険料、及び、大会運営費　　　1000円

　　　　バーベキュー費　　　　　　　　　　1000円（参加・不参加）

　　　　参加費合計________________________円

なお、競技中の事故、傷害については自己責任とし、開催者に賠償等を求めない事に同意します。

署名 ___________________________________________ 2001年___月___日